Antecedentes
Se desconoce la etiopatogenia de la fibromialgia (FM), aunque las hipótesis actuales se centran en la nocicepción periférica anómala por hiperexcitación, sensibilización central, valores elevados de sustancia P y neurotrofinas, y alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
Así pues se trata de un trastorno multidimensional con pobres resultados terapéuticos, ya que —a pesar del incremento considerable de estudios publicados en la última década— los tratamientos actuales siguen siendo inadecuados para resolver los síntomas persistentes y mejorar las limitaciones funcionales y la calidad de vida de estos pacientes.
En la población española se ha estimado su prevalencia en el 2,7%: un 4,2% para las mujeres y un 0,2% para los varones. Entre los factores que pueden incrementar el riesgo de presentar FM se encuentran la edad mediana, el historial de escolarización breve y la renta familiar baja.
Se conoce la repercusión que tienen los grados de ansiedad y depresión en pacientes con dolor osteomuscular, de hecho la prevalencia de los pacientes con FM y depresión mayor oscila entre el 20 y el 80%.
El tratamiento farmacológico continúa siendo la primera opción terapéutica. Entre los fármacos destacan los antidepresivos por su efecto directo sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina, porque mejoran el sueño, la depresión, el estrés y la ansiedad e inhiben las vías del dolor, así como su reconocimiento. Si bien su efectividad demostrada es moderada, los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los multimodales han mostrados resultados más esperanzadores. Otros fármacos —como la pregabalina, que ha mostrado mejoría en comparación con placebo en el tratamiento del dolor, la astenia y los trastornos del sueño de pacientes con FM o la combinación de paracetamol con tramadol, que ha demostrado también su efecto beneficioso en pacientes con FM— van abriendo nuevas expectativas en el tratamiento farmacológico de este síndrome. Las nuevas aportaciones al conocimiento del mecanismo etiopatogénico de la FM orientan el tratamiento hacia la mejoría de la sensibilización central, como los antagonistas de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato).
Entre los tratamientos no farmacológicos destacan el ejercicio aeróbico y los ejercicios de tonificación y estiramiento muscular, ya que activan los mecanismos nociceptivos consiguiendo una reducción del dolor. Existe un grado de evidencia moderada de que los ejercicios aeróbicos son superiores a los de flexibilización, pero no hay ninguna evidencia de que un tipo de ejercicio sea superior a otro. La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado eficaz en cuanto a la mejoría de los síntomas y las conductas respecto al dolor al mejorar la sensibilización central y activar los mecanismos antinociceptivos.
En China se viene utilizando la acupuntura como intervención terapéutica desde hace más de 2.000 años y cada vez tiene mayor aceptación en Occidente, donde su uso se ha incrementado ostensiblemente en las últimas décadas (sobre todo en patologías que cursan con dolor) y se ha sugerido para el tratamiento de la FM.
Medicina Tradicional China
Acercando la acupuntura a la medicina occidental así desde la concepción del pensamiento Chino, la FM es originada por estrés emocional, dieta irregular y trabajo físico excesivo, que facilitan la invasión de factores patógenos exógenos especialmente la humedad, desencadenando una serie de eventos como el estancamiento de” Qi “( energía ) y estasis de sangre, que afecta a los canales de energía (meridianos) provocando un dolor intenso y punzante generalizado y la aparición de los síntomas característicos del cuadro.
La Medicina Tradicional China, se sabe que no es únicamente una herramienta para curar enfermedades, sino también para enseñar al paciente el porqué ha enfermado, y cómo, a través de pequeños cambios en sus hábitos de vida y con tratamientos naturales, puede prevenirlas.
Considera el cuerpo como un microcosmos que debe vibrar en armonía con el macrocosmos donde vivimos. Cualquier desarmonía y desajuste energético derivará en enfermedad. La MTC reconoce a la persona como “individuo”, por eso ante dos personas con la misma enfermedad no va a ser el mismo el tratamiento a seguir.
Mecanismo de la Acupuntura
En el tratamiento de acupuntura se realiza la punción del punto de acupuntura con una aguja y esta se rota una vez se encuentra en el punto. Con la punción y rotación de la aguja en el punto se produce el acoplamiento mecánico entre esta y el tejido conectivo circundante, modificación en la forma y estructura de los microtúbulos y activación de señales mecánicas y mecanorreceptores.
La acupuntura activa las fibras sensitivas aferentes que inervan el punto produciendo una señal que modifica la expresión de proteínas como el c-fos (factor de transcripción) a nivel del asta dorsal de la medula espinal y su información se transmite hasta el sistema límbico, desde allí esta activación produce el aumento del nivel de las beta endorfinas, modificación en la liberación de neurotransmisores y la activación de los sistemas analgésicos endógenos. La acupuntura activa dos vías ascendentes de trasmisión de la información: el tracto espinoparabraquial y el tracto espinotalámico. El primero conecta el asta dorsal de la medula espinal con el núcleo parabraquial que se relaciona con áreas cerebrales que codifican y procesan la información sobre las emociones y el dolor. El segundo tracto conecta el asta dorsal con el tálamo que procesa la información sensorial.
En un modelo experimental en animales se evaluó el efecto de los opiodes endógenos sobre la acción de la acupuntura. Se demostró que el bloqueo de la acción de los receptores opiodes utilizando la naloxona (antagonista del receptor opiode) inhibía los efectos analgésicos generados por la acupuntura, es decir, la activación de las endorfinas y el receptor opiáceo tiene importantes implicaciones en las acciones terapéuticas de la acupuntura. La liberación de los opiodes se da por la activación sobre el núcleo arcuato en el hipotálamo. La acupuntura produce también la inhibición de la actividad de las neuronas de la sustancia gris periacueductal y la formación reticular del tallo cerebral. La hipofisectomía y la aplicación de sueros anti beta endorfinas en el tercer ventrículo evitan la aparición de los efectos analgésicos de la acupuntura. La activación continua de los receptores opiodes inducida por el tratamiento de acupuntura genera también un fenómeno de regulación (descrito también para sustancias endógenas y exógenas) por downregulation (regulación hacia abajo) de los receptores, efecto mediado en parte por el péptido colecistoquinina.
La activación del hipotálamo inducida por la acupuntura también juega un papel fundamental en sus efectos analgésicos, ocurren comunicaciones entre la ruta neural que transmite la información de la acupuntura y la vía nociceptiva con la activación de los sistemas endógenos antinociceptivos.
En el modelo animal de dolor se estableció que el tratamiento con electroacupuntura aumenta de forma significativa el umbral para la aparición del dolor, disminuye la expresión de la sustancia P a nivel del asta dorsal de la medula espinal y aumenta los niveles de las beta endorfinas a nivel del sistema nervioso central y sangre periférica
Relación entre dolor, neuromodulación y acupuntura Existe evidencia experimental que sugiere que la acupuntura tiene efectos sobre la percepción y umbral para la aparición del dolor. La acupuntura incrementa el umbral para la aparición del dolor en un 80 a 90% comparado con un grupo de no tratamiento. Estos efectos no se logran cuando se inyecta un anestésico local en la región del punto de acupuntura; es decir, para la actividad de la acupuntura es necesaria la integridad funcional del nervio periférico ya que su información se transmite por esta vía.
En estudios en humanos se exploró el efecto de la electroacupuntura sobre el umbral del dolor en sujetos sanos sometidos a estímulos térmicos y táctiles en los muslos. La estimulación del punto de acupuntura durante 15 minutos produjo un efecto analgésico y un aumento del umbral para la aparición del dolor.
Existen estudios utilizando la resonancia magnética funcional para conocer si la acupuntura ejerce modificaciones en la función del sistema nervioso central de forma punto de acupuntura-específica. En este trabajo se encontró que la acupuntura induce modificaciones en la función cerebral punto de acupuntura-dependiente mediante un mecanismo de codificación-decodificación temporo-espacial. Estos hallazgos son de gran importancia para la explicación de los mecanismos neurales de acción de la acupuntura en el control del dolor. La capacidad de modificar redes neuronales y la forma en la cual se procesa la información sensorial podría ser de especial utilidad en los casos de FM.
En resumen el efecto de la acupuntura en los casos de FM estaría mediado por la activación de sistemas endógenos de control del dolor (opiodes endógenos), modificaciones en el procesamiento sensorial desde el sistema nervioso central (aumento del umbral del dolor) y modificaciones en la codificación del hipotálamo (sistema nervioso autónomo). Es importante resaltar que estos mecanismos de acción son integrales teniendo en cuenta que actúan sobre varios de los pasos de la ruta fisiopatológica conocidos que se encuentra implicados en la FM, lo cual es una diferencia sobre varios de los medicamentos del manejo farmacológico habitual que por lo general actúan sobre unos pocos pasos de la enfermedad.
Evidencia
En la última revisión Cochrane de la evidencia del uso de acupuntura en fibromialgia se desprende:
- Mejora el dolor y la rigidez
- Mejora el bienestar general, el sueño y la fatiga
- Cuando se aplica Electroacupuntura el efecto es mayor que con acupuntura sólo manual.
- Cuando se asocia al tratamiento estándar farmacológico de FM la acupuntura manual o la electroacupuntura las escalas de dolor y bienestar general obtienen mejores puntuaciones, que sólo con el uso de fármacos.
Bibliografia
- Vas J, Modesto M, Aguilar J, Santos-Rey K, Benítez-Parejo N, Rivas-Ruiz F. Efectos de la acupuntura en pacientes con fibromialgia: protocolo de un estudio controlado aleatorizado. Revista internacional de Acupuntura. Vol 10 num 3. Jul-Sep 2016.
- Deare JC, Zheng Z, Xue CCL, Liu JP, Shang J, Scott SW, Littlejohn G. Acupuntura para el tratamiento de la fibromialgia. Biblioteca Cochrane. Mayo 2013.
- Rodriguez Martínez N, Angel Macias M. Acupuntura en el manejo complementario de la fibromialgia. Revista Internacional de Acupuntura. Vol 19 num 1. Marzo 2012
Dr. Jose María Palacín Peruga (@jpalacinp)
